從烏腳病看台灣公共衛生的能與不能

醫學的進步讓許多難以醫治的重症，藥到病除，可是這過程，需要經歷很多患者的煎熬和醫療的苦心。公共衛生，以流行病學的實證醫學方式，辨別疾病因素和最佳臨床治療途徑，是探討人類群體的健康及疾病的基石。然而，從影片「台灣演藝──烏腳苦難記」中，我們除了看到象徵貧窮、落後的烏腳病，如何在台灣逐漸消聲匿跡，也透過此重大疾病，得以透過跨學科的方法檢視現今台灣公共衛生學界的能與不能，進而描繪出更好的公衛藍圖。因此，本文將針對「砷和烏腳病？」、「公共衛生政策和烏腳病」、「病人和烏腳病」三個向度作探討。

砷和烏腳病？

1950年代開始，台南、嘉義沿海一帶，居民的皮膚出現發黑、角化、又痛又麻的現象，在當地造成極度恐慌。1954年，高聰明、高上榮在《台灣醫學會雜誌》發表研究報告，稱這種病為「特發性脫疽」，但並沒有病因上的相關證據。因此，1958年，布萊克威爾和陳拱北組成研究團隊調查。1962年，陳拱北教授領軍的研究團隊，針對烏腳病流行地區，四萬多個住民的調查，結果證實烏腳病的真正病因，是因為長期服用含砷量高的深井水，造成慢性砷中毒。小組成員，台大內科醫師曾文賓，確定了砷過量對血管的侵害，就是烏腳病的元凶。

以上，都是影片中復誦的，我們熟悉的烏腳病歷史。然而，烏腳病的成因真的是砷嗎？在1970年代，現中山醫學大學應用化學系呂鋒洲教授，針對原先的典範(paradigm)學說，以腐植酸提出了挑戰，正如呂鋒洲教授所說的：「我研究比較台灣和大陸的烏腳病發現了一些特點：台灣的烏腳病通常有皮膚病，也就是砷斑，這是砷中毒的典型症狀，還有末端血管的病變；而大陸的脈管炎卻只有末端血管的症狀，並沒有砷斑。發現了這個不同點之後，我去了貴州找證據，當地人會把食物掛在灶上面，當他們燒煤塊的時候的煙會燻到食物，這樣的烹調方式導致居民有砷班的症狀出現，卻沒有烏腳病。」1。然而，從1975年在台灣醫學會雜誌發表的第一篇文章2，到2005年在台灣公共衛生雜誌和眾人發表的「砷暴露地區居民發炎因子基因多形性與頸動脈粥狀硬化之相關性」3一文中，我們仍然能看到呂鋒洲教授所提出的腐植酸假說，仍然無法和有著國家重大政策背景的陳拱北教授的砷含量假說對話，至多只能在偵測地下水質時也一併列入考量。那麼，公共衛生的學術社群內，是否能真正地以純粹中立的單因性假說對於疾病狀態進行分析，還是他會受到國家政策、經費提供者等等影響其「科學歸因結論」，這是值得我們進一步探討的。

公共衛生政策和烏腳病

基於陳拱北教授等人的研究，台灣省政府於1970年頒訂烏腳病防治計畫，1973年先總統蔣經國對於烏腳病的重視，使第二期烏腳病防治計畫經費提高，得以在第三級防治區完全免費地提供自來水管的經費補助，讓人民只要付水費即可。直至1977年，省政府成立了官方烏腳病防治中心，並在1978年接管當時王金河醫師在1963年開辦的「烏腳病患手工藝工廠」，開始積極輔導烏腳病病患的後續生計問題。然而，我們可以看見，理應和公共衛生政策制定密切相關的公共衛生研究，卻必須在媒體以大篇幅報導「怪病」蔓延，才使得當時的政府無法再以遷村的方式解決問題，開始和學界合作找到真正的病因，正本清源，甚至在1985~1989年烏腳病患數飆高到363人，被媒體譏為國恥病後，才大力將自來水接管率從20%提高至90%。由此，我們必須反省，公共衛生學界和當時戒嚴政府之關係，而現今民主政府對於有關「經濟發展」的環境汙染問題的退縮，學界應扮演積極參與和監督的角色，才有維護全國民眾健康之可能。

病人和烏腳病

根據世界衛生組織(WHO)對於健康的定義，健康不僅為疾病或虛弱之消除，而是體格，精神與社會之完全健康狀態。王金河醫師在醫治病人的疾病之餘，得以看見病人在治療後回歸社會的條件不足，而創辦了烏腳病患手工藝工廠，實屬難得。2007年的論文「走入烏腳病的原鄉──烏腳病『人』之病痛經驗」，透過人類學的民族誌觀點，回顧了做為病患的主體性病痛經驗回顧，是一連串由上而下觀點的公共衛生研究中，難得而缺乏的由下而上的觀點。雖然文中並沒有針對政策和病患之間的關係多所著墨，但對於本土地方性疾病以及生活場域的省思，並且進一步了解根植於深沉而複雜的疾病文化感知，才能使醫療從業人員及健康政策制定者，真正傾聽他們的聲音，瞭解需求，進而提供適切的服務，增加因疾病汙名而降低就醫意願的患者對於醫療資源的可近性，補足政府相關措施欠缺以人為中心的思考邏輯。

結論

本文以烏腳病作為平台，以歷史回顧的角度，試圖釐清公共衛生的有限性。透過三個向度，瞭解公共衛生及醫療學界需要更多跨領域的研究進入，進而實質地提升在政策金字塔底端病患的福祉。

參考文獻

1. Wegenius部落格，http://wegenius.org/node/270

2. Lu, F. J., Yang, C. K., & Ling, K. H. (1975). Physico-chemical characteristics of drinking water in blackfoot endemic areas in Chia-I and Tainan Hsiens].Taiwan yi xue hui za zhi. Journal of the Formosan Medical Association, 74(9), 596.

3. 謝宜蓁, 洪啟宗, 王淵宏, 陳建仁, & 邱弘毅. (2005). ● 砷暴露地區居民發炎因數基因多形性與頸動脈粥狀硬化之相關性. 臺灣公共衛生雜誌, 24(1), 64-72.

4. 走入烏腳病的原鄉---烏腳病 [人] 之病痛經驗. 2007.